Роль эндокринолога в лечении бесплодия

Эндокринное бесплодие — это комплекс гормональных нарушений, ведущих к нерегулярности или отсутствию овуляции у женщин и снижению качества спермы у мужчин.

В его основе могут лежать нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции, функций половых желез, щитовидной железы, надпочечников. Понятие «эндокринного бесплодия» является собирательным, включающим различные нарушения механизмов гормональной регуляции менструального цикла

Эндокринное бесплодие характеризуется целым комплексом симптомов, которые могут проявляться как отдельно, так и в различных сочетаниях.

ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

Эндокринное бесплодие у женщин - это комплекс гормональных нарушений, ведущих к нерегулярности или отсутствию овуляции.

 

Основными проявлениями эндокринного бесплодия являются невозможность наступления беременности и отклонения в менструальном цикле.

Медикаментозная коррекция эндокринных нарушений

Нормализация нарушенных функций приводит к наступлению беременности в 70-80% случаев эндокринного бесплодия

Устранение эндокринного бесплодия методом ЭКО

В остальных 20-30% случаев в настоящее время перспективным считается устранение эндокринного бесплодия методом ЭКО.

Таким образом, задачей эндокринолога, совместно с репродуктологом и андрологом, являются, в первую очередь, выявление отклонений в функции эндокринной системы бездетной супружеской пары, коррекция гормональных нарушений, а при их недостаточной для зачатия эффективности, подготовка эндокринной системы к различным программам ЭКО.

 

Овуляция

Это изменения в организме, при которых происходит разрыв одного из фолликулов, и яйцеклетка переходит из яичника в полость маточной трубы. В этом месте возможно ее оплодотворение, и дальнейшее развитие беременности. Еще проще — это период, когда яйцеклетка становится готовой к оплодотворению.

Физиология овуляции

В норме в течение всего репродуктивного периода в женском организме каждый месяц происходят следующие изменения:

• Рост и созревание нескольких антральных фолликулов (с первого дня цикла приблизительно до 9-10 дня).
• Доминирование среди этих фолликулов одного – самого крупного, увеличивающегося в размерах до момента овуляции.
• Овуляция – выход яйцеклетки из доминантного фолликула и формирование желтого тела, вырабатывающего прогестерон.

Регуляция овуляции

Репродуктивная система организована по иерархическому принципу.

Функция яичников регулируется

• подкорковыми центрами головного мозга, расположенными преимущественно в области гипоталамуса;
• придатком мозга - гипофизом (передней его долей, синтезирующей, в том числе, ФСГ, ЛГ и пролактин).

ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) - стимулирует рост фолликула, совместно с ЛГ синтез эстрогенов.

Повышение ЛГ (лютеинизирующего гормона) при созревшем доминантном фолликуле вызывает овуляцию, затем, вместе с пролактином, способствует синтезу прогестерона

Ановуляция

Таким образом, женскую репродуктивную функцию обеспечивает сложный механизм гормонального взаимодействия.

Ановуляторные циклы бывают у каждой женщины несколько раз в год – это нормальное явление и лечения не требует.  Хроническая ановуляция – это стойкое преобладание бесплодных циклов над фертильными.

Ановуляция чаще всего встречается при аменорее, олигоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях.​

Причины ановуляции:

• травмы головы, приводящие к повреждению гипоталамо-гипофизарной системы;
• инфекции, поражающие головной мозг и его оболочки (клещевой энцефалит, менингит, нейросифилис);
• опухоли гипоталамуса и гипофиза или их врожденное недоразвитие, в том числе, обусловленное генетически (синдром Каллмена);
• избыточный синтез пролактина гипофизом – он подавляет созревание фолликулов;
• резистентность (отсутствие ответа) яичников к гонадотропинам (первичный гипогонадизм, который может носить генетический характер,
• снижение или истощение фолликулярного резерва яичников);
• утолщение яичниковой капсулы (фолликул не может разорваться) - очень частая причина (до 75% эндокринного бесплодия) - СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
• опухоли, продуцирующие половые стероиды яичники и/или надпочечники);
• болезни других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы, сахарный диабет).

Схема ЭКО

Тропная функция гипофиза

Философия ЭКО

Таким образом, основное подготовительное воздействие яичников к суперовуляции в подавляющем большинстве случаев лежит через стимуляцию эндокринной системы и дополнительное воздействие на нее.

Исключение- программы ЭКО в естественном цикле.

ПРОЛАКТИН

Как мы уже выяснили, пролактин - это гормон передней доли гипофиза.

Его синтез регулируется вышележащим отделом головного мозга - гипоталамусом, который вырабатывает не только пролактиносвобождающий рилизинг-фактор (ПРФ), но и пролактинингибирующий фактор (ПИФ), имеющий непосредственное отношение к регуляции менструальной функции.

Биологическое значение пролактина состоит не только в обеспечении синтеза прогестерона желтым телом и его расцвета, но и в развитии и росте молочных желез и регуляции лактации.

Гиперпролактинемия - повышенный пролактин 

Причины требующие лечения: 

• патология гипофиза
• патология гипоталамуса
• цирроз печени
• прием лекарственных препаратов
• почечная недостаточность

Симптомы:

• выделение молока из груди
• бесплодие
• уменьшение прогестерона
• повышенная хрупкость костей
• избыточный вес
• изменения менструального цикла
• нарушение работы щитовидки

Возможные последствия:

• мастопатия
• гипоплазия матки
• рак груди
• новообразования яичников

Наиболее эффективным лечением гиперпролактинемии в настоящее время является медикаментозная терапия. ​В редких случаях, при наличии пролактинсекретирующих  макроаденом гипофиза со сдавлением зрительного перекреста,  проводится хирургическое лечение. Как правило, в большинстве случаев, лечение (в настоящее время препаратом выбора является каберголин) целесообразно проводить и в период программы ЭКО, и на ранних сроках беременности. (подробнее о гиперпролактинемии здесь)

Экспертное мнение врача

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)

Наиболее распространенная причина эндокринного бесплодия.

Проявляется гиперандрогенией, структурными изменениями яичников по УЗИ, хронической ановуляцией, зачастую (более чем в половине случае) ожирением и инсулинорезистентностью.

Согласованные критерии диагностики СПКЯ

У пациенток, у которых диагностируют СПКЯ, предполагается наличие любых 2-х из 3-х признаков:

• олигоановуляция;
• гиперандрогенемия и/или гирсутизм;
• поликистозная морфология яичников по УЗИ

Лабораторные критерии диагностики

Диагностическое значение при СПКЯ имеет повышение в сыворотке крови уровней общего тестостерона и свободного тестостерона, при этом наиболее информативным является повышение свободного тестостерона.

ДЭАС (Дегидроэпиандростерон-сульфат) и андростендион являются вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ.

Исключение заболеваний, имеющих сходные клинические проявления с СПКЯ

Заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия и неклассические формы врожденной дисфункции коры надпочечников.

"Порочный" круг синдром поликистозных яичников и инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность – это снижение чувствительности тканей организма к действию инсулина.

Основным клиническим признаком развивающейся инсулинорезистентности является абдоминальное ожирение. Абдоминальное ожирение – это вид ожирения, при котором избыток жировой ткани откладывается преимущественно в области живота и верхней части туловища.

Второй важный симптом инсулинорезистентности – чёрный акантоз (acanthosis nigricans). Чёрный акантоз – это изменения кожных покровов в виде гиперпигментации и шелушения в естественных складках кожи.

К чему приводит инсулинорезистентность

Роль инсулинорезистентности  в развитии синдрома поликистоза яичников значительна. Его лечение является необходимой базой для успешного преодоления ановуляции при СПКЯ. Основными методами лечения являются терапевтическая модификация образа жизни и медикаментозная терапия. ТМОЖ - снижение калорийности пищи и дозированные физические нагрузки. Ведущим препаратом в лечении инсулинорезистентности является метформин.

СВЯЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа и органы эндокринной системы связаны теснейшим образом.

Тиреоидные гормоны:

• выполняют главным образом функцию регулятора процесса окисления в клетках;
• оказывают "калоригенное" действие
• влияют на половое развитие, менструальную функцию, овуляцию;
• воздействуют на метаболические процессы, рост и дифференциацию тканей, стимулируют синтез белка;
• оказывают влияние на рост и процессы оссификации;
• участвуют в реализации компенсаторно-приспособительных реакций плода

Нарушение функции щитовидной железы

Диагностика нарушения функции щитовидной железы - как правило, не вызывает затруднений и строится на лабораторных исследованиях, которые позволяют выявить и так называемые "субклинические" формы.

УЗИ щитовидной железы  - позволяет выявить возможные структурные изменения щитовидной и, что тоже крайне важно, паращитовидных желез. Существует международная классификация, которая по данным УЗИ щитовидной железы определяет необходимость проведения дополнительного инструментального обследования.

Пункционная биопсия щитовидной железы - прокол щитовидной железы под контролем УЗИ.

Этот метод назначается лишь в том случае, если никакие другие не дают достаточной информации для назначения лечения.

Показания:

• диагностика заболеваний щитовидной железы;
• наличие кист или узелков размером больше 1 см.;
• вероятность злокачественного процесса.

Процедура проводится под контролем ультразвука и позволяет абсолютно точно назначить вид лечения. Для прокола используется очень тонкая игла. Под контролем УЗИ игла попадает точно в необходимое место, что уменьшает вероятность травмы. Процедура безопасна и не имеет противопоказаний. После прокола пациент может ощущать слабую болезненность в месте манипуляции, которая быстро проходит.

ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

• Гипогонадизм снижение выработки мужских гормонов связанное с генетическими, врожденными, приобретенными аномалиями яичек или нарушением центральных механизмов их регуляции);
• Гиперэстрогения (повышение количества женских половых гормонов в крови - особое внимание следует обратить на побочный эффект лекарственной терапии и эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников);
• Гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина);
• Сахарный диабет;
• Различные нарушения функции щитовидной железы.

СТОЙКАЯ КОМПЕНСАЦИЯ РАНЕЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В большинстве случаев пациенты осведомлены о своем хроническом эндокринном заболевании и целью эндокринолога тогда является обеспечение стойкой компенсации гормональных нарушений.

- Компенсация углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом

- Стойкая медикаментозная компенсация гипотиреоза.

- Эффективное лечение тиреотоксикоза.

- При показаниях радикальное оперативное лечение структурных изменений щитовидной железы.

- Безусловный перевод женщин, планирующих беременность, у которых компенсация была достигнута таблетированными сахароснижающими препаратами, на базисно-болюсную инсулинотерапию (в идеальном варианте - использование инсулиновой помпы).

Очевидно, что сейчас мы перечислили лишь некоторые, но наиболее часто встречающиеся заболевания эндокринной системы.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГА

Обязательно принесите с собой на прием имеющиеся результаты проведенных ранее исследований, выписки и заключения специалистов, связанные с вашей проблемой.  

В ходе консультации мы подробно обсудим с вами жалобы и ход развития заболевания, ранее проведенные обследования и лечение, перенесенные и сопутствующие заболевания,  наследственность.  Затем   -  стандартный клинический осмотр.  

Лабораторные и инструментальные методы обследования

• определение уровня гормонов (св Т3, св Т4, ТТГ, тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, кортизол, эстрадиол, инсулин); 
• определение ряда показателей иммунной системы (титр антител к тиреопероксидазе, титр антител к тиреоглобулину, титр антител к рецепторам ТТГ),  - некоторых онкомаркеров (тиреоглобулин. кальцитонин)
• ряд биохимических показателей (глюкоза, гликированный гемоглобин)
• проведение глюкозотолератного теста (в том числе, во время беременности); 
• при необходимости дополнительное определение других гормонов (например, мономерного пролактина, СТГ, АКТГ, паратгормона, гормонов надпочечников и ряда других); 
• УЗИ щитовидной железы

ВАЖНО!

Разумеется, приведенный выше список не обязательная программа, но он и не является исчерпывающим. Все зависит от данных клинического обследования и особенностей конкретного случая. 

При необходимости  мы сможем вас проконсультировать с другими коллегами.  

ДОЛГОЖДАННОЕ СОБЫТИЕ

Вы, наконец, беременны!

УЗИ выявило сердцебиение! Обязательно повторите анализы Т4св, ТТГ,  обратитесь к эндокринологу для определения целесообразности приема йода и его дозы. Есть особенности функции щитовидной железы и ее регуляции на разных этапах беременности.

В ходе самой беременности (даже если она протекает гладко) эндокринолог нужен не только для оценки изменений функции щитовидной железы во время беременности, но и контроля состояния углеводного обмена, включая обязательный для всех беременных глюкозо-толерантный тест. Вероятность гестационного сахарного диабета по международным данным составляет 17-18%. Консультация врача поможет Вам правильно модифицировать питание, взять под контроль углеводный обмен, при необходимости получить адекватное медикаментозное лечение, минимизировать риски осложнений.

БЛАГОПОЛУЧНОГО РЕШЕНИЯ ВАШЕЙ ПРОБЛЕМЫ!