Внутриматочная инсеминация спермой партнера (ВМИ)

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) — это метод вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), при котором специально подготовленная сперма партнера (супруга) вводится непосредственно в полость матки женщины с целью наступления беременности. Процедура максимально приближена к естественному зачатию: сперматозоиды самостоятельно продвигаются по маточным трубам, где происходит оплодотворение созревшей яйцеклетки.

ВМИ может проводиться как в естественном цикле, так и с гормональной стимуляцией овуляции (при наличии проблем с созреванием яйцеклетки). Процедура выполняется амбулаторно, безболезненна, не требует госпитализации.

Пара обращается к методу ВМИ при наличии диагностированного бесплодия, когда естественное зачатие невозможно или маловероятно по следующим причинам:

• Проблемы с половой жизнью: различные формы эректильной дисфункции у мужчины, препятствующие осуществлению полноценного полового акта.
• Физиологические отклонения со стороны женщины: вагинизм и другие состояния, препятствующие естественному половому акту.
• Иммунологические проблемы (шеечный фактор): наличие антиспермальных антител в цервикальной слизи, которые атакуют и обездвиживают сперматозоиды, препятствуя их проникновению в полость матки.
• Бесплодие неясного генеза: когда комплексное обследование обоих партнеров не выявило каких-либо отклонений в репродуктивной системе.
• Отсутствие эффекта от консервативного лечения бесплодия в течение длительного времени.

• Преодоление цервикального барьера: Доставка подготовленной спермы непосредственно в полость матки, минуя цервикальный канал, где сперматозоиды могут быть обезврежены антиспермальными антителами.
• Увеличение концентрации активных сперматозоидов: Микрожидкостная подготовка спермы на чипах Fertile plus позволяет отобрать наиболее качественные и подвижные сперматозоиды, повышая вероятность оплодотворения.
• Синхронизация с овуляцией: Проведение процедуры в точно рассчитанный период овуляции обеспечивает встречу сперматозоидов с созревшей яйцеклеткой.
• Восстановление репродуктивной функции: Достижение беременности у пары, страдающей бесплодием.
• Минимизация инвазивности: Предложение менее инвазивного и более физиологичного метода по сравнению с ЭКО перед переходом к более сложным репродуктивным технологиям.

Показания к проведению внутриматочной инсеминации определяются совместно для обоих партнеров после полного клинико-лабораторного обследования:

Со стороны женщины:

• Вагинизм и другие физиологические отклонения, препятствующие естественному половому акту.
• Иммунологический фактор бесплодия (наличие антиспермальных антител в цервикальной слизи — шеечный фактор).
• Бесплодие неясного генеза (при отсутствии выявленных нарушений у обоих партнеров).
• Отсутствие овуляции (в этом случае ВМИ проводится в стимулированном цикле с гормональной поддержкой).

Со стороны мужчины:

• Эректильная дисфункция и другие нарушения, препятствующие полноценному половому акту.
• Субфертильные показатели спермограммы (незначительные отклонения от нормы, которые могут быть скорректированы при микрожидкостной подготовке).

Противопоказания определяются в соответствии с Приказом Минздрава России от 31.06.2020г № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Абсолютные:

• Состояния организма, исключающие возможность вынашивания беременности (тяжелые соматические и психические заболевания, декомпенсированные пороки развития, онкологические заболевания любой локализации в активной стадии).
• Психические расстройства, при которых женщина не может осознанно дать информированное согласие на медицинское вмешательство.
• Наличие острых воспалительных заболеваний любой локализации (до их полного излечения).
• Аномалии развития половых органов, исключающие возможность введения спермы в полость матки.

Относительные (формы бесплодия, при которых ВМИ неэффективна):

• Выраженный мужской фактор бесплодия (тяжелые формы олигозооспермии, азооспермии, некрозооспермии), требующие применения ИКСИ.
• Полная трубная непроходимость у женщины.
• Эндометриоз тяжелых форм.
• Возраст женщины старше 38-40 лет (эффективность ВМИ резко снижается).

Процедура проводится однократно в расчетном периоде овуляции. При отсутствии беременности в текущем цикле возможно проведение повторных попыток ВМИ в последующих циклах. Рекомендуемое количество попыток — до 3-4. При отсутствии эффекта после 3-4 попыток дальнейшее применение ВМИ считается нецелесообразным, паре рекомендуется переход к программе ЭКО.

Перед проведением ВМИ пара проходит полное обследование согласно Приказу МЗ РФ №803н для планирования беременности, выявления факторов бесплодия и определения показаний/противопоказаний.

Обследование женщины (сроки действия результатов указаны в скобках):

Лабораторные исследования:

• Группа крови и Rh-фактор (бессрочно)
• Антитела к резус-фактору (при резус-отрицательной крови) — однократно
• Анализ крови на RW, антитела к ВИЧ 1/2 с определением антигена p24, HBSAg + HBcor (M,G), суммарные антитела M,G к HCV (3 месяца)
• Гормоны крови (2-5 день цикла): АМГ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4 свободный, АТ-ТПО, пролактин, общий тестостерон, эстрадиол (6 месяцев)
• Антитела к вирусу краснухи IgG, IgM (однократно)
• Клинический анализ крови (1 месяц)
• Общий анализ мочи (1 месяц)
• Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин общий, билирубин прямой, глюкоза (1 месяц)
• Коагулограмма: АЧТВ, МНО, фибриноген, протромбиновое время, тромбиновое время, Д-димер (1 месяц)
• Мазок на флору из цервикального канала и влагалища (1 месяц)
• ПЦР из цервикального канала: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis (3 месяца); ВПЧ 16/18 типов (1 год)
• Мазок на онкоцитологию (1 год)

Инструментальные исследования:

• ЭКГ (1 год)
• ФЛГ органов грудной клетки (1 год)
• УЗИ молочных желез (1 год)
• Маммография (после 40 лет) (1 год)
• УЗИ щитовидной железы (1 год)

Консультации специалистов:

• Заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к беременности и вынашиванию (1 год)
• Заключение эндокринолога об отсутствии противопоказаний (1 год)
• Заключение онколога (при выявлении патологии) (1 год)

Обследование мужчины (партнера):

• Группа крови и Rh-фактор (бессрочно)
• Анализ крови на RW, анти-ВИЧ, HBSAg+HBcor (M,G), анти-HCV (3 месяца)
• ПЦР из уретры: Chlamidia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis (3 месяца); Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ, ВПЧ 16/18 типов (1 год)
• Спермограмма по Крюгеру + MAR-тест (6 месяцев)
• Консультация андролога (по показаниям)

1. Медицинское оформление: Подписание необходимой медицинской документации (информированное согласие, согласие на использование ВРТ).
2. Мониторинг овуляции (фолликулометрия): Пациентке проводится УЗИ органов малого таза для отслеживания роста доминантного фолликула и определения точного времени овуляции. Исследования проводятся в динамике (обычно на 8-10, 11-13, 13-15 день цикла в зависимости от его продолжительности).
3. Забор спермы: В день процедуры партнер сдает сперму в стерильный контейнер. Рекомендуемый период воздержания — 2-5 дней.
4. Подготовка спермы: Полученный эякулят поступает в эмбриологическую лабораторию, где проходит этап подготовки с использованием микрожидкостных чипов Fertile plus. Метод позволяет отобрать наиболее подвижные и морфологически нормальные сперматозоиды, удалить семенную плазму, лейкоциты, бактерии и антиспермальные антитела. Время подготовки — около 1 часа.
5. Введение спермы: Пациентка приходит на осмотр. Под контролем УЗИ (или после подтверждения овуляции по УЗИ) врач с помощью специального мягкого катетера вводит подготовленный образец спермы непосредственно в полость матки. Процедура безболезненна и по ощущениям схожа с обычным гинекологическим осмотром. Катетер вводится через цервикальный канал, что исключает манипуляции в области влагалища.
6. Период покоя: После введения пациентка остается в положении лежа в течение 10 минут для предотвращения вытекания спермы и создания оптимальных условий для продвижения сперматозоидов в маточные трубы.
7. Рекомендации и отпуск домой: Пациентке даются рекомендации по образу жизни, приему лекарственных препаратов (при проведении стимулированного цикла — препараты для поддержки лютеиновой фазы), а также назначается дата сдачи крови на ХГЧ (через 14 дней после процедуры).

Дополнительные сведения о проведении:

• ВМИ может проводиться как в естественном цикле (без гормональной стимуляции), так и в стимулированном с использованием гормональной поддержки яичников. Стимуляция актуальна при наличии у женщины проблем с наступлением овуляции.
• С момента введения сперматозоидов в полость матки начинается процесс естественного зачатия. Сперматозоиды самостоятельно продвигаются по маточным трубам, где должно состояться оплодотворение яйцеклетки.
• При отрицательном результате процедуру можно повторить в следующем цикле. При наличии многочисленных отрицательных результатов паре рекомендуют воспользоваться ЭКО.

• Естественное зачатие (при отсутствии медицинских противопоказаний).
• Внутриматочная инсеминация спермой донора (ВМИ-Д) — при наличии медицинских показаний со стороны мужчины и оформленного согласия супругов (партнеров).
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — при неэффективности ВМИ после 3-4 попыток, а также при наличии прямых показаний (трубное бесплодие, выраженный мужской фактор, эндометриоз и др.).
• ЭКО с ИКСИ — при выраженных нарушениях спермограммы.

• Биохимическая беременность: Определение ХГЧ в крови через 14 дней после процедуры.
• Клиническая беременность: Визуализация плодного яйца в полости матки при УЗИ через 3-4 недели после процедуры.

Эффективность метода:

По данным клинических исследований, эффективность одной попытки ВМИ составляет в среднем 10-15%. Эффективность несколько возрастает при проведении стимуляции овуляции у пациенток до 35 лет.

• Многоплодная беременность (при стимуляции овуляции) — риск развития гиперстимуляции и многоплодия, требующий контроля количества доминантных фолликулов.
• Синдром гиперстимуляции яичников (редко, при избыточной стимуляции).
• Инфекционные осложнения (воспалительные процессы матки и придатков — крайне редко при соблюдении правил асептики).
• Болезненность (некоторые женщины отмечают незначительные спазмы после введения катетера, быстро проходящие).
• Неудачная попытка (вероятность отсутствия беременности в данном цикле — 85-90%).

Ограничения метода:

• Невозможность оценить качество оплодотворения и развития эмбриона на ранних стадиях (в отличие от ЭКО).
• Отсутствие эффекта при выраженном мужском факторе, трубной непроходимости, тяжелом эндометриозе, возрастном снижении овариального резерва.
• Рекомендовано не более 3-4 попыток ВМИ; при их неэффективности показан переход к ЭКО.

Сразу после процедуры:

• Отдых в положении лежа в течение 10 минут.
• Возвращение к обычной активности в день процедуры (после отдыха).

В течение последующих 14 дней (до сдачи крови на ХГЧ):

• Рекомендован спокойный образ жизни и физический покой (избегать тяжелых физических нагрузок, стрессов, перегрева).
• Исключение половых контактов? (рекомендации зависят от протокола клиники; обычно — не ранее чем через 2-3 дня после инсеминации).
• Прием лекарственных препаратов (по назначению врача): препараты для поддержки лютеиновой фазы (прогестерон, утрожестан, дюфастон) — начинаются в день процедуры или на следующий день (при проведении стимуляции овуляции).
• Исключение алкоголя, курения.
• Сбалансированное питание, прием фолиевой кислоты (400-800 мкг/сут) для профилактики дефектов нервной трубки плода.
• Отмена нестероидных противовоспалительных препаратов и других лекарств без согласования с лечащим врачом.

Контроль результата:

• Сдача крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) через 14 дней после процедуры (иногда через 12-14 дней).
• При положительном результате — УЗИ через 3-4 недели для подтверждения маточной беременности (визуализация плодного яйца и сердцебиения эмбриона).
• При отрицательном результате — прекращение поддерживающей терапии, ожидание менструации; повторение попытки в следующем цикле или переход к ЭКО после консультации с репродуктологом.

Признаки, требующие немедленного обращения к врачу:

• Сильные боли внизу живота.
• Обильные кровянистые выделения.
• Повышение температуры тела.
• Признаки инфекции мочеполовых путей.