Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции (пункция грудины, пункция подвздошной кости)

Стернальная пункция — это инвазивная диагностическая процедура, заключающаяся в проколе плоской кости (чаще всего – передней стенки грудины, остей подвздошных костей) специальной иглой, с целью получения образца костного мозга для последующего цитологического и других исследований. Метод позволяет оценить состояние кроветворной системы на клеточном уровне и является "золотым стандартом" диагностики многих гематологических заболеваний.

Дополнительная информация: Процедура должна выполняться в условиях оборудованной манипуляционной опытным врачом. При правильном выполнении является безопасным и высокоинформативным методом диагностики.

• Необходимость прямого исследования кроветворной ткани
• Невозможность установить диагноз по периферической крови
• Подозрение на заболевания костного мозга
• Оценка эффективности противоопухолевой терапии
• Дифференциальная диагностика анемий и других нарушений кроветворения

• Оценка клеточного состава костного мозга
• Определение соотношения ростков кроветворения
• Выявление патологических клеток
• Диагностика гематологических заболеваний
• Контроль эффективности лечения

✔︎ Необъяснимые изменения в общем анализе крови

• Нарушения клеточного состава крови
• Лейкоцитоз\лейкопения неясного генеза
• Анемии\эритроцитозы
• Тромбоцитопения\тромбоцитоз
• Выявление заболеваний, протекающих с изменениями костного мозга

✔︎ Подозрение на:

• Лейкозы
• Лимфомы
• Миелодиспластический синдром
• Метастатическое поражение костного мозга

✔︎ Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза

✔︎Оценка эффективности химиотерапии

✔︎ Контроль при трансплантации костного мозга

Абсолютные:

• Декомпенсированное состояние пациента (терминальная стадия органной недостаточности)
• Тяжёлая коагулопатия, не поддающаяся коррекции (например, гемофилия без возможности заместительной терапии)
• Гнойные воспалительные процессы в зоне предполагаемой пункции (например, абсцесс, флегмона)

Относительные (решение принимается после соотнесения риска и пользы от манипуляции):

• Выраженная тромбоцитопения (менее 20×10⁹/л).
• Выраженная анемия и гемодинамическая нестабильность — повышен риск коллапса, рекомендуется предварительное переливание эритроцитов.
• Деформации костной структуры (например, остеомиелит, опухолевые поражения, тяжёлый остеопороз) — может потребоваться изменение техники выполнения процедуры.
• Острые инфекционные заболевания с лихорадкой — требуется стабилизация состояния пациента перед проведением пункции.
• Беременность (как правило, III триместр) — выполнение процедуры затруднено из-за физиологических изменений костной системы, но возможно при строгих показаниях.

Процедура проводится однократно для установления диагноза.

Для контроля лечения может выполняться повторно с интервалами, определяемыми протоколом терапии.

1. Обследование:

• Общий анализ крови с тромбоцитами
• Коагулограмма
• Анализ крови на HBS, a-HCV, антитела к ВИЧ
• Анализ на группу крови и резус-фактор

2. Информированное согласие: Подписание пациентом документа после объяснения сути процедуры

3. Психологическая подготовка: Объяснение хода процедуры, при необходимости — премедикация

4. Лекарственная подготовка: Коррекция нарушений свертываемости крови при возможности

1. Позиция: Пациент лежит на спине (при пункции грудины или передних остей подвздошной кости) или на животе (при пункции задних остей подвздошной кости)
2. Обработка: Кожа над местом прокола обрабатывается антисептиком
3. Обезболивание: Местная инфильтрационная анестезия (лидокаин 0,5-2%, новокаин 0,5%)
4. Пункция: Прокол грудины по средней линии на уровне II-III межреберья, реже – в области рукоятки) специальной иглой (современные модификации иглы Кассирского)
5. Аспирация: 0.5-1.0 мл (или больше при необходимости) костного мозга шприцем
6. Приготовление препаратов: Немедленное приготовление мазков на предметных стеклах (для морфологического исследования), +\- добавление в пробирки (при наличии показаний к дополнительным исследованиям)
7. Извлечение иглы: Игла извлекается, накладывается асептическая наклейка

• Трепан-биопсия подвздошной кости: Позволяет оценить архитектонику костного мозга полностью
• Пункция периферических костей: У детей — пяточная кость

• Цитологическое заключение о состоянии кроветворения
• Определение миелограммы (количественного состава клеток)
• Выявление бластных клеток при лейкозах
• Обнаружение клеток вторичных опухолей
• Оценка эффективности химиотерапии
• Выполнение иммунофенотипирования костного мозга
• Выполнение цитогенетического исследования костного мозга
• Выполнение молекулярно-генетического исследования костного мозга

Риски:

• Кровотечение (0.1-0.5%) как правило при грубых нарушениях гемокоагуляции, аномально расположенных сосуах
• Инфекционные осложнения (0.1%)
• Прокол задней пластинки грудины (0.1%)
• Болевой синдром (резкая коротка боль возникает при аспирации костного мозга в шприц)

Ограничения:

• Субъективность оценки цитологических препаратов
• Необходимость опытного специалиста
• Невозможность оценки архитектоники костного мозга

Непосредственно после процедуры:

• Покой в течение 1-2 часов
• Наблюдение за состоянием
• Контроль за местом пункции

В первые сутки:

• Исключение физических нагрузок
• Обработка места пункции антисептиком

Немедленно обратиться к врачу при:

• Усилении боли
• Появлении отека, покраснения
• Повышении температуры тела
• Кровотечении из места прокола

Получение результатов:

• Цитологическое исследование готовится 3-7 дней
• Гистологическое исследование (при трепан-биопсии) — 14-21 дней
• С результатами необходимо обратиться к гематологу