Пластика задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава

Пластика (реконструкция) задней крестообразной связки (ЗКС) — это хирургическая операция по восстановлению целостности и функции задней крестообразной связки коленного сустава . В отличие от передней крестообразной связки, сшивание разорванной ЗКС технически невозможно, поэтому операция подразумевает замещение поврежденной связки трансплантатом .

Вмешательство выполняется артроскопическим методом — через несколько небольших проколов (до 1 см) в области коленного сустава . Через эти порталы вводятся артроскоп (видеокамера) и микрохирургические инструменты. Изображение с камеры транслируется на монитор с многократным увеличением, что обеспечивает высокую точность манипуляций и минимальную травматизацию окружающих тканей. Артроскопическая хирургия считается малоинвазивной, преимуществами которой являются менее выраженный послеоперационный болевой синдром, меньшая продолжительность госпитализации и более быстрое восстановление .

Трансплантат может быть получен из собственных тканей пациента (аутотрансплантат) — например, из сухожилия четырехглавой мышцы бедра , подколенных сухожилий (полусухожильное и нежное), связки надколенника , сухожилия длинной малоберцовой мышцы или двуглавой мышцы бедра . В отдельных случаях применяются аллотрансплантаты (донорские ткани).

Операция проводится при хронической задней нестабильности коленного сустава, не поддающейся консервативному лечению . Продолжительность операции составляет 1,5–2 часа.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) — это основная связка, ограничивающая заднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной . Она также вносит вклад в контроль ротационных движений в коленном суставе.

Разрыв ЗКС возникает при следующих механизмах травмы:

• Прямой удар по передней поверхности согнутой голени — наиболее частый механизм (например, удар коленом о панель приборов при дорожно-транспортном происшествии, падение на согнутое колено) .
• Резкая гиперэкстензия (переразгибание) коленного сустава.
• Внезапное скручивание (ротация) при фиксированной стопе.
• Сочетанная травма — при вывихе коленного сустава часто повреждаются несколько связок (ЗКС, ПКС, коллатеральные связки) .

Изолированный разрыв ЗКС встречается реже, чем разрыв ПКС, и может длительное время оставаться недиагностированным, так как некоторые пациенты сохраняют удовлетворительную функцию. Однако со временем хроническая задняя нестабильность приводит к:

• Перегрузке и преждевременному износу суставного хряща.
• Развитию посттравматического артроза коленного сустава.
• Повреждению менисков.
• Снижению качества жизни и невозможности вернуться к спорту.

К пластике ЗКС прибегают при хронической задней нестабильности, когда консервативное лечение (укрепление мышц, физиотерапия) не позволяет вернуться к прежнему уровню активности, а симптомы сохраняются .

• Восстановление стабильности коленного сустава — устранение патологического заднего смещения голени (симптома «заднего выдвижного ящика»).
• Восстановление нормальной биомеханики колена — обеспечение контроля ротационных движений.
• Предотвращение вторичных повреждений — защита менисков и суставного хряща от преждевременного износа на фоне хронической нестабильности.
• Профилактика посттравматического артроза — замедление развития дегенеративных изменений.
• Возвращение к активному образу жизни и спорту — обеспечение возможности заниматься спортом с pivoting-нагрузками.
• Минимальная инвазивность — выполнение операции через проколы, что снижает травматизацию тканей и ускоряет восстановление .

• Хроническая задняя нестабильность коленного сустава, подтвержденная клинически (положительный тест «заднего выдвижного ящика») и инструментально (артрометрия) .
• Изолированный разрыв ЗКС с симптомами нестабильности, не поддающийся консервативному лечению в течение 3–6 месяцев.
• Сочетанная травма связочного аппарата колена (вывих коленного сустава, повреждение двух и более связок) — практически всегда требует хирургического лечения .
• Отрывной перелом задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости (места прикрепления ЗКС).
• Застарелые повреждения ЗКС с вторичными изменениями в суставе.
• Активные пациенты, желающие вернуться к занятиям спортом (футбол, баскетбол, борьба, горные лыжи).
• Неэффективность консервативной терапии (физиотерапия, укрепление мышц) у пациентов, стремящихся к высокому уровню активности.

Абсолютные:

• Острые или хронические инфекционные процессы в коленном суставе (гнойный артрит, остеомиелит).
• Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.
• Тяжелые нарушения свертываемости крови.
• Онкологические заболевания в активной стадии.

Относительные (требуют индивидуальной оценки):

• Прогрессирующий остеоартроз коленного сустава III–IV стадии.
• Выраженный остеопороз (риск несостоятельности фиксации трансплантата).
• Пожилой возраст с низким уровнем физической активности (при отсутствии симптомов нестабильности).
• Нескорректированный дефицит объема движений (контрактура) до операции.
• Активные инфекции мочевыводящих путей, кожи (до санации).

• Продолжительность операции: 1,5–2 часа.
• Формат: Стационар на 2–5 дней.
• Анестезия: Эпидуральная, спинальная или общая (эндотрахеальный наркоз).
• Используемые трансплантаты: Аутотрансплантаты (сухожилие четырехглавой мышцы бедра , сухожилия подколенных мышц, связка надколенника с костными блоками , сухожилие длинной малоберцовой мышцы , сухожилие двуглавой мышцы бедра ); возможно использование аллотрансплантатов.
• Методики фиксации: Интерферентные винты (биодеградируемые или титановые). При технологии «Onlay» и «All-Inside» — обратное сверление с фиксацией кортикальными пластинами .
• Срок нетрудоспособности: От 3 до 6 месяцев (зависит от профессии и уровня активности).
• Полное восстановление: От 6 до 12 месяцев .

1. Диагностика:

• МРТ коленного сустава (обязательно) — для подтверждения разрыва ЗКС, оценки состояния других связок, менисков и хряща.
• Рентгенография (стресс-снимки) — для оценки задней нестабильности.
• Артрометрия (KT-1000) — инструментальная оценка степени смещения голени (по показаниям).
• УЗИ коленного сустава (по показаниям).

2. Предоперационная реабилитация (преабилитация):

• Восстановление полного объема движений (особенно разгибания) — критически важный фактор.
• Укрепление четырехглавой мышцы бедра и сгибателей голени.
• Уменьшение отека и болевого синдрома (физиотерапия, противовоспалительная терапия).

3. Медицинский осмотр:

• Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма. Группа крови и резус-фактор.
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис).
• ЭКГ, флюорография.
• Консультация терапевта и анестезиолога.

4. Информированное согласие: Обсуждение с хирургом целей операции, метода (аутотрансплантат/аллотрансплантат), рисков и реабилитационного плана.

5. Режимные мероприятия:

• Накануне операции: легкий ужин, гигиенический душ.
• В день операции: голод за 6–8 часов, не пить за 2–4 часа.

1. Анестезия: Эпидуральная, спинальная или общая (эндотрахеальный наркоз).

2. Положение пациента: Лежа на спине, нога фиксирована в устройстве для сгибания колена (держатель). Жгут на бедро (по показаниям).

3. Обработка и доступ:

• Обработка операционного поля (нижняя конечность) антисептиком.
• Создание 2–4 артроскопических порталов (проколов) — переднелатеральный, переднемедиальный, заднемедиальный, заднелатеральный.
• Введение артроскопа и инструментов.

4. Диагностическая артроскопия:

• Осмотр полости сустава, оценка состояния ЗКС, ПКС, менисков, хряща.
• При наличии сочетанных повреждений — шов или резекция мениска.

5. Забор трансплантата (при использовании аутотрансплантата):

• Через отдельный разрез (2–3 см) выделяется и забирается выбранное сухожилие (обычно сухожилие четырехглавой мышцы бедра или подколенные сухожилия).
• Трансплантат подготавливается: очищается, формируется 2–4-пучковая конструкция, прошивается не рассасывающимися нитями.

6. Формирование костных каналов (туннелей):

• Выбор методики зависит от предпочтений хирурга и анатомических особенностей пациента.
• Транстибиальная техника: Формирование сквозного канала в большеберцовой кости с выходом в области межмыщелкового возвышения (место прикрепления ЗКС). Формирование канала в медиальном мыщелке бедра (бедренном костном канале) по ходу анатомического прикрепления ЗКС.
• Техника «Inlay» (или Onlay) : Применяется как альтернатива транстибиальной технике, особенно при ревизионных операциях. Заключается в формировании костного желобка (вкладки) на задней поверхности большеберцовой кости, в который затем фиксируется костный блок трансплантата. Позволяет создать более анатомичное натяжение трансплантата.
• Техника «All-Inside» (с обратным сверлением, RetroDrill®) : Формируются короткие «слепые» каналы («полутоннели») в бедренной и большеберцовой костях с использованием специального устройства для обратного сверления изнутри сустава. Техника максимально сохраняет костную массу.
• Техника с двумя пучками (Double Bundle) : Формируются по два канала в бедренной и большеберцовой костях для раздельного восстановления переднелатерального и заднемедиального пучков ЗКС. Считается более анатомичной, но технически сложнее.

7. Проведение и фиксация трансплантата:

• Трансплантат проводится через сформированные костные каналы.
• Фиксация осуществляется:
• Интерферентными винтами (биодеградируемыми или титановыми) — винт вворачивается между трансплантатом и стенкой канала.
• Кортикальными пластинами (TightRope, RIGIDLOOP) — при технике All-Inside.
• Костными штифтами или клиньями (при использовании костных блоков трансплантата) .

8. Контроль и завершение:

• Проверка стабильности сустава (тест заднего выдвижного ящика под артроскопическим контролем).
• Контроль гемостаза (электрокоагуляция).
• Швы на порталы (1–2 шва или стерильные полоски).
• Наложение асептической повязки.
• Фиксация ноги в ортезе или гипсовой лонгете (обычно в положении разгибания).

• Консервативное лечение (физиотерапия): Укрепление мышц бедра (особенно четырехглавой) для компенсации нестабильности. Эффективно у пациентов с низким уровнем активности и при изолированных разрывах ЗКС без выраженной нестабильности.
• Операция при свежих отрывных переломах места прикрепления ЗКС: Чрескостный шов с фиксацией фрагмента кости (возможно без трансплантата).
• Первичный шов ЗКС (редко): При свежих проксимальных отрывах с хорошим качеством связки (применим крайне редко, в отличие от ПКС).
• Внесуставная стабилизация (тенодез): Дополнительное укрепление наружного отдела колена, может сочетаться с пластикой ЗКС.

• Устранение задней нестабильности: Исчезновение симптома «заднего выдвижного ящика» и чувства нестабильности при ходьбе .
• Улучшение функции: Восстановление объема движений, возможности ходьбы, бега, прыжков .
• Возвращение к спорту: Значительная часть активных пациентов возвращается к прежнему уровню физической активности .
• Субъективное удовлетворение пациентов: По данным клинических исследований, у большинства пациентов показатели по субъективной шкале ВАШ не превышают 5 баллов (умеренная или минимальная боль) .
• Функция сустава: По шкалам оценки от 5 до 85% пациентов демонстрируют «нормальный» или «почти нормальный» результат после реконструкции .

Сроки наступления результата: Стабильность восстанавливается сразу после операции; полное возвращение к спорту — через 8–12 месяцев.

Общие риски (частота менее 1-3% при соблюдении протоколов):

• Инфекция в месте проколов, септический артрит — требуют антибиотикотерапии, санации.
• Гемартроз (кровоизлияние в сустав) — возникает при повреждении сосуда.
• Тромбоз глубоких вен голени — риск повышен при длительной иммобилизации; требуется профилактика.
• Повреждение подколенного нерва (онемение в области голени и стопы) — обычно транзиторное.
• Повреждение подколенных сосудов (редко, но опасно).

Специфические (ортопедические):

• Рецидив нестабильности (повторное растяжение трансплантата) — при преждевременной нагрузке.
• Несостоятельность фиксации (миграция винта, перелом пластины).
• Контрактура («замороженное колено») — стойкое ограничение сгибания или разгибания, требует интенсивной физиотерапии.
• Посттравматический остеоартроз — риск выше у пациентов с исходным повреждением хряща или при хронической нестабильности до операции .
• Боль в месте забора трансплантата (донорской зоне) — при использовании аутотрансплантата (например, при заборе сухожилия четырехглавой мышцы).
• Гипертрофические рубцы — зависят от индивидуальной реакции кожи.

Ограничения метода:

• Техническая сложность операции (требует высокой квалификации хирурга) .
• Длительный реабилитационный период (до 12 месяцев).
• Невозможность сшить (восстановить) естественную связку — всегда используется трансплантат .

Полное восстановление занимает до 6–12 месяцев и является не менее важным этапом, чем сама операция .

Этап 1: Ранний послеоперационный (0–4 недели)

Основные цели: уменьшение боли и отека, достижение полного разгибания, сгибание до 90°, ранний контроль мышц бедра.

• Иммобилизация: Ношение ортеза, фиксированного в разогнутом положении, при ходьбе (4–6 недель).
• Нагрузка: Ходьба на костылях без нагрузки на ногу (первые 2–3 недели). Частичная нагрузка разрешается через 3–4 недели.
• Криотерапия: Лед на 20–30 минут каждый час для уменьшения отека.
• ЛФК: Изометрические сокращения четырехглавой мышцы, подъемы ноги, движения пальцами стопы, активные движения в голеностопном суставе.
• Механотерапия: Пассивное сгибание/разгибание колена (CPM-аппарат) по назначению врача.

Этап 2: Активная реабилитация (4–12 недель)

Основные цели: восстановление походки, увеличение сгибания, укрепление мышц.

• Постепенный отказ от костылей и ортеза (от 4 до 8 недель).
• Упражнения: подъемы ног, мини-приседания у стены, разгибание в блоке, сгибание в положении лежа.
• Упражнения на велоэргометре (без нагрузки).
• Упражнения на проприоцепцию (баланс на одной ноге, подушки).

Этап 3: Возвращение к нагрузкам (3–6 месяцев)

Основные цели: укрепление мышц до уровня, близкого к здоровой ноге; начало беговых упражнений.

• Бег по прямой (аккуратно, по разрешению врача).
• Прыжки на месте, плиометрика (постепенно).
• Упражнения на изменение направления (аgility drills).

Этап 4: Возвращение к спорту (6–12 месяцев и более)

Основные цели: возвращение к полной активности и контактным видам спорта.

• Участие в специфических для вида спорта тренировках.
• Психологическая готовность.
• Разрешение хирурга на полный возврат к спорту дается после успешного завершения курса функциональной реабилитации и контрольных тестов.

Общие рекомендации:

• Сон: Спать с подушкой под голенью для поддержания разгибания (первые 2 недели). Не подкладывать подушку под колено (риск контрактуры).
• Обувь: Ношение компрессионного трикотажа (для профилактики тромбоза) — 2–3 недели.
• Контрольные осмотры хирурга: Через 2–4 недели, 2, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции.
• Контрольная МРТ: По показаниям (при подозрении на повторное повреждение, несостоятельность трансплантата).