Микрохирургические вмешательства на периферических нервах

Высокоточные операции, выполняемые под микроскопом, для восстановления целостности и функции повреждённых нервов. Включают:

• Невролиз — освобождение нерва от рубцов и сдавления.
• Шов нерва — сшивание концов пересечённого нерва.
• Пластика нерва — замещение дефекта трансплантатом (например, икроножным нервом).
• Удаление опухоли нерва (невриномы) с сохранением его функции. Обязателен интраоперационный нейрофизиологический контроль.

Повреждения периферических нервов ведут к параличам, потере чувствительности, трофическим язвам, отёкам, хронической боли. Без хирургии изменения могут стать необратимыми.

• Восстановить анатомическую целостность нерва.
• Освободить нерв от сдавления (рубцы, костные отломки, опухоли).
• Устранить боль (удалить неврому, декомпрессировать при туннельных синдромах).
• Вернуть движения и чувствительность.
• Предотвратить атрофию мышц и контрактуры.

• Травматические повреждения (пересечение, размозжение, сдавление при переломах).
• Компрессионные невропатии (туннельные синдромы), не поддающиеся консервативному лечению:

               -  карпальный туннель (срединный нерв),

               -  кубитальный канал (локтевой нерв),

               -  тарзальный канал (большеберцовый нерв).

• Опухоли нервов (шванномы, нейрофибромы).
• Болезненные невромы (концевые разрастания после ампутаций или травм).

• Тяжёлое общее состояние.
• Местная инфекция в зоне операции.
• Некомпенсированный сахарный диабет с тяжёлой ангиопатией.
• Онкологические заболевания с метастазами.
• Относительные: давность травмы более 6–12 месяцев (результаты хуже), пожилой возраст.

Однократная операция. При травме первичный шов возможен в первые часы, отсроченный — через 3–4 недели. Восстановление функции длится месяцы и годы.

1. Консультация нейрохирурга, неврологический осмотр (сила мышц, чувствительность).
2. Электронейромиография (ЭНМГ) — обязательна для оценки степени повреждения.
3. УЗИ нерва, МРТ высокого разрешения (по показаниям).
4. Стандартные предоперационные анализы, консультация анестезиолога.
5. Голод перед наркозом.

1. Анестезия: проводниковая, регионарная или общая (важно, чтобы не блокировалась нервно-мышечная передача во время мониторинга).

2. Разрез по проекции нерва.

3. Под микроскопом выделение нерва из рубцов.

4. Интраоперационная электростимуляция для идентификации двигательных и чувствительных волокон.

5. Выполнение основного этапа:

• невролиз (рассечение рубцов),
• иссечение невромы до здоровых пучков,
• шов нерва микрохирургическими нитями (8/0–10/0) без натяжения,
• пластика нерва аутотрансплантатом (при диастазе >2–3 см),
• удаление опухоли нерва с сохранением пучков.

6. Проверка состоятельности шва, гемостаз, ушивание раны, дренаж (по показаниям).

7. Иммобилизация конечности (лонгета, ортез) на 3–4 недели.

• Консервативное лечение (физиотерапия, витамины группы В) — при частичных повреждениях.
• Эндопротезирование нервов (синтетические кондуиты).
• Тендотрансфер (перемещение сухожилий) — при необратимых повреждениях.

Восстановление целостности нерва, создание условий для регенерации. Частичное или полное возвращение движений и чувствительности. Сроки зависят от уровня повреждения (чем выше, тем дольше) и возраста (у детей лучше).

• Отсутствие восстановления функции (недостаточная регенерация).
• Формирование новой невромы на месте шва.
• Инфекционные осложнения.
• Повреждение сосудисто-нервного пучка.
• Контрактуры суставов.
• Хронический болевой синдром, снижение чувствительности, отёки.

Иммобилизация 3–4 недели (предотвращение натяжения нерва).

Медикаментозная терапия: витамины группы В, препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу, сосудистые средства.

Реабилитация (после снятия иммобилизации, до 1–2 лет):

• ЛФК (пассивная и активная гимнастика), механотерапия,
• электростимуляция мышц,
• массаж, физиотерапия (магнитотерапия, лазер, электрофорез),
• трудотерапия, занятия с эрготерапевтом.

Контрольная ЭНМГ через 3, 6, 12 месяцев.

Диспансерное наблюдение нейрохирурга и невролога.