Коррекция деформаций стопы (Hallux Valgus, деформация Тейлора, молоткообразные пальцы)

Группа ортопедических операций, направленных на исправление различных деформаций переднего отдела стопы. Выполняются с использованием различных методик остеотомии (распила) костей, перемещения сухожилий и фиксации фрагментов мини-винтами или спицами. Направлены на устранение боли и восстановление нормальной биомеханики стопы.

• Hallux Valgus (вальгусная деформация 1 пальца): Коррекция искривления первого плюснефалангового сустава с отклонением большого пальца наружу и образованием "косточки". Выполняется остеотомия плюсневой кости, перемещение фрагмента и фиксация винтами. Часто сочетается с коррекцией поперечного плоскостопия.
• Деформация Тейлора (деформация 5 пальца, "портняжная стопа"): Коррекция искривления пятого плюснефалангового сустава.
• Молоткообразная деформация пальцев: Сгибательная контрактура пальцев, при которой они постоянно согнуты и имеют вид "молоточков". Выполняется резекция части фаланги (остеотомия) или сухожильная пластика для выпрямления пальца.

Деформации стопы вызывают выраженную боль при ходьбе, натоптыши (омозолелости), затруднение подбора обуви, прогрессирование деформации.

• Устранение болевого синдрома.
• Коррекция оси пальцев и переднего отдела стопы.
• Восстановление опороспособности и функции стопы.
• Улучшение качества жизни и возможности носить обычную обувь.

• Hallux Valgus с выраженным болевым синдромом и углом деформации (обычно более 20-30°).
• Неэффективность консервативного лечения (ортопедические стельки, шины).
• Деформация Тейлора, вызывающая боль.
• Молоткообразные пальцы, мешающие ходьбе и вызывающие натоптыши.

• Общие.
• Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей.
• Тяжелый остеопороз.
• Инфекции стопы.

Однократная операция на одной стопе. Госпитализация 1-2 дня. Реабилитация до 2-3 месяцев.

1. Консультация ортопеда, плантография, подометрия.
2. Рентгенография стоп с нагрузкой.
3. Стандартное обследование.

Коррекция Hallux Valgus (вальгусной деформации первого пальца)

• Анестезия: Проводниковая (блокада седалищного и бедренного нервов), спинальная, эпидуральная или внутривенный наркоз.
• Положение пациента: Лежа на спине, стопа свисает с края операционного стола или фиксируется на подставке.
• Обработка: Операционное поле (стопа и нижняя треть голени) обрабатывается антисептическим раствором, отграничивается стерильным бельем.
• Доступ: Продольный дугообразный разрез по внутренней поверхности стопы длиной 4-6 см — от основания первой плюсневой кости до середины основной фаланги первого пальца, проходящий над «косточкой».

Техника выполнения:

1. Выделение и иссечение экзостоза («косточки»): Мягкие ткани отсепаровываются, обнажается костный выступ (экзостоз) в области головки первой плюсневой кости. С помощью осциллирующей пилы или долота экзостоз удаляется.
2. Артротомия (вскрытие сустава): Вскрывается капсула первого плюснефалангового сустава, удаляются остеофиты с головки плюсневой кости и основания основной фаланги, иссекается синовиальная оболочка (при необходимости).
3. Остеотомия первой плюсневой кости: Выполняется распил первой плюсневой кости в дистальном отделе (чаще Z-образная остеотомия SCARF или шевронная (Chevron) остеотомия). Распил выполняется осциллирующей пилой.
4. Смещение головки плюсневой кости: Головка первой плюсневой кости смещается латерально (кнаружи) для коррекции межплюсневого угла (уменьшения промежутка между I и II плюсневыми костями) и дистально (вниз) для устранения метатарзального выстояния.
5. Фиксация отломков: Выполняется двумя мини-винтами (сжимающими) через зону остеотомии. Винты вводятся под контролем рентгеноскопии (ЭОП). При нестабильности может быть добавлена спица Киршнера.
6. Пластика капсулы сустава и перемещение сухожилий: Избыток медиальной капсулы ушивается (дубликатура), формируется натяжение. При необходимости выполняется транспозиция сухожилия длинного сгибателя первого пальца.
7. Контроль репозиции: Интраоперационная рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой) для оценки углов коррекции (интерметатарзальный угол, вальгусный угол) и положения винтов.
8. Контроль гемостаза: Электрокоагуляция кровоточащих сосудов. Промывание раны раствором антисептика (фурацилин, хлоргексидин).
9. Ушивание раны: Наложение узловых швов на капсулу и подкожную клетчатку. На кожу — внутрикожный или узловой шов (не рассасывающимися нитями).
10. Наложение повязки: Асептическая повязка. Фиксация большого пальца в правильном положении пластырной повязкой. Наложение гипсовой лонгеты или определение в специальную послеоперационную обувь.

Коррекция деформации Тейлора (деформация 5 пальца)

• Анестезия: Проводниковая (блокада седалищного и бедренного нервов), спинальная или внутривенный наркоз.
• Положение пациента: Лежа на спине, стопа свисает с края стола или фиксируется в ротации кнутри.
• Обработка: Аналогично Hallux Valgus.
• Доступ: Продольный разрез по наружной поверхности стопы длиной 3-5 см в проекции головки пятой плюсневой кости.

Техника выполнения:

1. Выделение и иссечение экзостоза: Отсепаровка мягких тканей, обнажение костного выступа (экзостоз). Удаление экзостоза осциллирующей пилой.
2. Остеотомия 5 плюсневой кости: Чаще выполняется Z-образная остеотомия в дистальном отделе (по Шеде-Брандесу) или резекция экзостоза с последующей остеотомией. Распил выполняется осциллирующей пилой.
3. Смещение головки пятой плюсневой кости: Головка смещается медиально (внутрь) для сужения переднего отдела стопы и устранения «косточки».
4. Фиксация отломков: Фиксация одного или двух мини-винтов через зону остеотомии под контролем ЭОП. При остеопорозе — дополнительная спица Киршнера.
5. Пластика капсулы: Ушивание латеральной капсулы 5-го плюснефалангового сустава.
6. Контроль рентгенография.
7. Ушивание раны, гемостаз, асептическая повязка.
8. Иммобилизация: Наложение гипсовой лонгеты или фиксация в послеоперационной обуви.

Коррекция молоткообразной деформации пальцев (на примере 2-4 пальцев)

• Анестезия: Проводниковая (блокада стопы) или местная анестезия (при малых объемах). У детей и при тяжелых деформациях — общий наркоз.
• Положение пациента: Лежа на спине, стопа фиксирована.
• Доступ: Тыльный овальный или дугообразный разрез в области проксимального межфалангового сустава пораженного пальца (длина 2-3 см). Возможно парамедианный (боковой) разрез.

Техника выполнения (резекционная артропластика – метод Гирдлстоуна-Тейлора):

1. Обработка операционного поля.
2. Иссечение омозолелости (натоптыша) на подошвенной поверхности (если имеется).
3. Выделение и тенотомия сгибателей: Обнажаются сухожилия длинного и короткого сгибателей пальцев, они пересекаются (тенотомия) и подшиваются к основанию проксимальной фаланги (частичная транспозиция).
4. Артротомия и резекция суставных поверхностей: Вскрывается полость проксимального межфалангового сустава. Резецируется часть (до 3-5 мм) головки проксимальной фаланги или основания средней фаланги. Костные поверхности выравниваются.
5. Формирование костной культи и выпрямление пальца: Палец выпрямляется, формируется костная культя в виде «шипа».
6. Чрескожная фиксация спицей: Через дистальную фалангу, среднюю фалангу и проксимальную фалангу проводится прямая спица Киршнера так, чтобы зафиксировать палец в прямом положении (спица может оставаться в коже на 2-4 недели).
7. Контроль рентгенография (подвижность сустава и положение спиц).
8. Ушивание раны. Наложение асептической повязки.
9. Фиксация стопы — гипсовая лонгета или бандаж с фиксацией пальца в правильном положении.

Техника выполнения (остеотомия и артродез — альтернатива):

1. Доступ: Тыльный изогнутый разрез по межфаланговой складке.
2. Резекция (иссечение) средней фаланги: Удаляют основание средней фаланги или головку проксимальной (в зависимости от метода).
3. Сопоставление отломков и сшивание их спицей или мини-винтом (компрессионный артродез).
4. Ушивание раны, тампонада.

Для нескольких пальцев: операции выполняют последовательно на каждом пальце (в одном разрезе — на 2 соседних пальцах).

• Консервативное лечение (ношение ортопедической обуви, стелек, шин).
• Малоинвазивные (чрескожные) методики.

Исправление деформации, исчезновение болей, возможность носить обычную обувь.

• Общие.
• Повреждение нервов (онемение пальцев).
• Рецидив деформации.
• Несращение или замедленное сращение остеотомии.
• Аваскулярный некроз головки плюсневой кости (редко).

• Первые 4-6 недели: Ходьба с костылями в специальной послеоперационной обуви (разгружающей передний отдел).
• 4-8 недель: Контрольный рентген, начало дозированной нагрузки на всю стопу ( в зависимости от вида и объема операции )
• 2-6 месяца: Полное восстановление, подбор обычной обуви (рекомендуется широкая, с жесткой пяткой).
• ЛФК, физиотерапия, массаж.