Эндопротезирование крупных суставов (коленного, тазобедренного, плечевого)

Пластика (реконструкция) задней крестообразной связки (ЗКС) — это хирургическая операция по восстановлению целостности и функции задней крестообразной связки коленного сустава . В отличие от передней крестообразной связки, сшивание разорванной ЗКС технически невозможно, поэтому операция подразумевает замещение поврежденной связки трансплантатом .

Вмешательство выполняется артроскопическим методом — через несколько небольших проколов (до 1 см) в области коленного сустава . Через эти порталы вводятся артроскоп (видеокамера) и микрохирургические инструменты. Изображение с камеры транслируется на монитор с многократным увеличением, что обеспечивает высокую точность манипуляций и минимальную травматизацию окружающих тканей. Артроскопическая хирургия считается малоинвазивной, преимуществами которой являются менее выраженный послеоперационный болевой синдром, меньшая продолжительность госпитализации и более быстрое восстановление .

Трансплантат может быть получен из собственных тканей пациента (аутотрансплантат) — например, из сухожилия четырехглавой мышцы бедра , подколенных сухожилий (полусухожильное и нежное), связки надколенника , сухожилия длинной малоберцовой мышцы или двуглавой мышцы бедра . В отдельных случаях применяются аллотрансплантаты (донорские ткани).

Операция проводится при хронической задней нестабильности коленного сустава, не поддающейся консервативному лечению . Продолжительность операции составляет 1,5–2 часа.

Задняя крестообразная связка (ЗКС) — это основная связка, ограничивающая заднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной . Она также вносит вклад в контроль ротационных движений в коленном суставе.

Разрыв ЗКС возникает при следующих механизмах травмы:

• Прямой удар по передней поверхности согнутой голени — наиболее частый механизм (например, удар коленом о панель приборов при дорожно-транспортном происшествии, падение на согнутое колено) .
• Резкая гиперэкстензия (переразгибание) коленного сустава.
• Внезапное скручивание (ротация) при фиксированной стопе.
• Сочетанная травма — при вывихе коленного сустава часто повреждаются несколько связок (ЗКС, ПКС, коллатеральные связки) .

Изолированный разрыв ЗКС встречается реже, чем разрыв ПКС, и может длительное время оставаться недиагностированным, так как некоторые пациенты сохраняют удовлетворительную функцию. Однако со временем хроническая задняя нестабильность приводит к:

• Перегрузке и преждевременному износу суставного хряща.
• Развитию посттравматического артроза коленного сустава.
• Повреждению менисков.
• Снижению качества жизни и невозможности вернуться к спорту.

К пластике ЗКС прибегают при хронической задней нестабильности, когда консервативное лечение (укрепление мышц, физиотерапия) не позволяет вернуться к прежнему уровню активности, а симптомы сохраняются .

• Полное устранение болевого синдрома — является главной целью эндопротезирования, так как боль в покое и при нагрузке значительно снижает качество жизни пациента.
• Восстановление функции сустава — возвращение полного или почти полного объема движений, способности к ходьбе, сгибанию и разгибанию, отведению и приведению.
• Восстановление опороспособности конечности — устранение хромоты, восстановление длины конечности при ее укорочении.
• Улучшение качества жизни — возвращение пациента к повседневной активности, работе, хобби, возможность обслуживать себя.
• Коррекция деформации — устранение варусной (O-образной) или вальгусной (X-образной) деформации конечности (особенно актуально для коленного сустава).
• Профилактика дальнейшей деструкции сустава и смежных отделов — предотвращение вторичных изменений в позвоночнике, тазобедренных и коленных суставах (при эндопротезировании одного из них).

Общие для всех суставов:

• Клинически и рентгенологически подтвержденный остеоартроз III–IV стадии (с полным или почти полным исчезновением суставной щели, субхондральным склерозом, костными кистами, остеофитами).
• Выраженный болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале 7–10 баллов), не купирующийся консервативной терапией.
• Значительное ограничение функции сустава, приводящее к нарушению ходьбы, самообслуживания, профессиональной деятельности.
• Неэффективность консервативного лечения в течение 6–12 месяцев.

Дополнительные показания по суставам:

Тазобедренный сустав:

• Коксартроз различной этиологии (диспластический, посттравматический, идиопатический) III–IV стадии.
• Асептический некроз головки бедренной кости (стадии III–IV по Фронтику-Арлету).
• Ревматоидный артрит с деструкцией тазобедренного сустава.
• Неправильно сросшиеся переломы шейки бедра и вертлужной впадины.
• Ложные суставы шейки бедра в пожилом возрасте.
• Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

Коленный сустав:

• Гонартроз III–IV стадии (вариант: медиальный, латеральный, тотальный).
• Асептический некроз мыщелков бедренной или большеберцовой кости.
• Ревматоидный артрит с деструкцией коленного сустава.
• Посттравматический артроз после тяжелых внутрисуставных переломов (мыщелков бедра и большеберцовой кости, надколенника).
• Варусная или вальгусная деформация конечности, не поддающаяся коррекции другими методами.

Плечевой сустав:

• Гленогумеральный остеоартроз III–IV стадии.
• Ревматоидный артрит с деструкцией плечевого сустава.
• Аваскулярный некроз головки плечевой кости.
• Тяжелые нестабильности и посттравматические артрозы после вывихов.
• Массивные невосстановимые разрывы вращательной манжеты с вторичным артрозом.

Абсолютные:

• Активный или перенесенный в последние 6 месяцев инфекционный процесс в области сустава (септический артрит, остеомиелит) — требуется полная санация.
• Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность).
• Нескорректированная коагулопатия (нарушения свертываемости крови).
• Выраженный остеопороз (риск несостоятельности эндопротеза).
• Онкологические заболевания с метастазами в суставные области (относительное — может быть выполнена онкопластика).
• Аллергия на металлы, входящие в состав эндопротеза (титан, кобальт-хром, никель).

Относительные:

• Некомпенсированный сахарный диабет (высокий риск инфекционных осложнений).
• Ожирение (индекс массы тела > 40) — повышенный риск асептического расшатывания эндопротеза.
• Активный ревматоидный процесс (требуется предварическая коррекция).
• Нейропатические расстройства (мышечная слабость, парезы).
• Психические заболевания с неадекватным поведением.
• Возраст до 50 лет (при отсутствии жестких показаний — риск многократных ревизий).

• Продолжительность операции: Коленный сустав — 1,5–2 часа; тазобедренный — 1–1,5 часа; плечевой — 1,5–2 часа.
• Формат: Стационар на срок от 5 до 14 дней. Перевод в реанимацию на 1-2 суток.
• Анестезия: Общая (эндотрахеальный наркоз) или регионарная (спинальная, эпидуральная) с седацией.
• Госпитализация: От 5 до 14 дней в зависимости от вида эндопротезирования и состояния пациента.
• Реабилитация: От 2 до 12 месяцев.
• Служба эндопротеза: Современные эндопротезы служат 15–25 лет (до 95% выживаемости через 15 лет при правильной установке и реабилитации).

Предоперационное обследование (обязательное):

1. Консультации:

• Травматолога-ортопеда — осмотр, сбор анамнеза, определение показаний.
• Терапевта — оценка соматического статуса.
• Анестезиолога-реаниматолога — выбор метода анестезии.
• Стоматолога — санация полости рта для профилактики инфекции.
• ЛОР-врача — санация носоглотки.

2. Инструментальная диагностика:

• Рентгенография сустава в двух проекциях с функциональными пробами (оценка степени деструкции, планирование эндопротеза).
• КТ или МРТ сустава (при сложной анатомии, дефектах костной ткани, для предоперационного шаблонирования).
• ЭКГ, ЭхоКГ (при наличии сердечной патологии).
• Флюорография или рентгенография грудной клетки.
• УЗИ вен нижних конечностей (для исключения тромбоза, особенно перед эндопротезированием тазобедренного/коленного суставов).
• Денситометрия (при подозрении на остеопороз).

3. Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами.
• Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, печеночные пробы, С-реактивный белок).
• Коагулограмма (АЧТВ, протромбин, МНО, фибриноген).
• Группа крови и резус-фактор.
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис).
• Общий анализ мочи.
• Гликозилированный гемоглобин (при сахарном диабете).

4. Предоперационная подготовка:

• Оптимизация веса: При ИМТ > 35 рекомендуется снижение веса (диета, эндокринолог).
• Отказ от курения и алкоголя: Не менее чем за 4 недели до операции (курение повышает риск инфекции и тромбозов).
• Санация очагов инфекции: Лечение зубов, хронического тонзиллита, синусита, пиелонефрита.
• Коррекция анемии, сахарного диабета, артериальной гипертензии.
• Предоперационные лабораторные анализы: Срок действия — от 10 дней до 3 месяцев (в зависимости от анализа).
• Информированное согласие: Подробное разъяснение рисков, альтернатив, сроков реабилитации.
• Заказ эндопротеза и специального инструментария в соответствии с анатомией пациента (по КТ или МРТ).
• Подготовка крови: При плановой операции часто требуется заготовка собственной крови или эритроцитной массы (из-за риска кровопотери).

5. День операции:

• Голод за 6–8 часов до операции.
• Не пить воду за 2–4 часа.
• Гигиенический душ с антисептическим мылом.
• Бритье области сустава непосредственно перед операцией.
• При наличии — установка мочевого катетера, катетеризация эпидурального пространства.

Эндопротезирование коленного сустава

Доступ: Передний срединный доступ (разрез по передней поверхности колена от надколенника до бугристости большеберцовой кости).

Анестезия: Спинальная или общая (эндотрахеальный наркоз) + катетеризация эпидурального пространства для послеоперационного обезболивания.

Техника тотального эндопротезирования коленного сустава:

1. Разрез и доступ: Продольный разрез (12-18 см) по средней линии коленного сустава. Выполняется медиальная артротомия, вывихивание надколенника латерально.

2. Резекция костных структур:

• Используются прецизионные кондукторы (шаблоны) для выполнения точных распилов.
• Резекция дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости на толщину имплантов.
• Удаление остеофитов и остатков крестообразных связок.

3. Балансировка мягких тканей: Освобождение коллатеральных связок для достижения равномерного натяжения в сгибании и разгибании.

4. Подготовка надколенника: Резекция суставной поверхности надколенника (не всегда) или замена его полиэтиленовым компонентом.

5. Имплантация компонентов:

• Фиксация бедренного компонента (металлического) на костный цемент или бесцементно.
• Фиксация большеберцового компонента (металлическая платформа) на цемент или без, с установкой полиэтиленового вкладыша.
• Фиксация надколенникового компонента (полиэтилен) при необходимости.

6. Контроль стабильности, объема движений и натяжения связок.

7. Ушивание раны: Дренирование (по показаниям), послойное ушивание.

Однокомпонентное эндопротезирование (при изолированном поражении одного отдела) — выполняется через меньший доступ, с сохранением крестообразных связок и здорового отдела сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Доступ: Задний (по Муру или Муру-Аустину) — наиболее распространен; передний (минимально инвазивный по Ватсону-Джонсу); латеральный (по Хардингу).

Анестезия: Спинальная, эпидуральная или общая.

Техника тотального эндопротезирования:

1. Разрез и доступ: Соответственно выбранному доступу (8-15 см). Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, рассекаются мышцы.
2. Обнажение капсулы сустава, капсулотомия.
3. Вывихивание головки бедренной кости. Шейка бедра рассекается по измерениям.
4. Обработка вертлужной впадины: Фрезами формируется полусферическое ложе под чашку эндопротеза.
5. Имплантация чашки: Установка металлической чашки (бесцементная фиксация, иногда дополнительно винтами). Фиксация полиэтиленового или керамического вкладыша.
6. Обработка бедренного канала: Рашпилями формируется ложе под ножку эндопротеза.
7. Имплантация бедренного компонента: Ножка фиксируется на костный цемент (при остеопорозе) или бесцементно. Установка пробной головки, проверка стабильности и длины конечности.
8. Установка постоянной головки (металлической, керамической или оксида циркония).
9. Ревизия, гемостаз, закрытие раны с дренированием.

Однополюсное эндопротезирование — заменяется только головка (металлическая), вертлужная впадина не затрагивается.

Эндопротезирование плечевого сустава

Доступ: Передний дельтовидно-грудной доступ (классический); через мышцу (мостиковый доступ) — минимальный.

Анестезия: Общая (эндотрахеальный наркоз) + межлестничная блокада для послеоперационного обезболивания.

Техника тотального эндопротезирования:

1. Разрез и доступ: 8-12 см от клювовидного отростка лопатки до дельтовидного прикрепления.
2. Выделение и рассечение капсулы сустава.
3. Обработка суставной впадины: Фрезами формируется ложе под гленоидный компонент.
4. Имплантация гленоидного компонента: Полиэтиленовая чашка фиксируется на цемент.
5. Обработка плечевой кости: Формирование канала под ножку эндопротеза.
6. Установка пробного компонента, репозиция, проверка стабильности.
7. Имплантация постоянного бедренного компонента (цементно или бесцементно).
8. Установка постоянной головки (металлической или керамической).
9. Ушивание капсулы и мышц, гемостаз, дренирование, закрытие раны.

Реверсное эндопротезирование плеча (при повреждении вращательной манжеты) — компоненты меняются местами (гленоидный компонент имеет сферу, а плечевой — впадину).

Консервативное лечение: НПВС, хондропротекторы, физиотерапия, ЛФК. Эффективно только на ранних стадиях (I–II).

Внутрисуставные инъекции: Глюкокортикостероиды (блокада боли до 3 месяцев), гиалуроновая кислота (протезирование синовиальной жидкости), PRP-терапия (факторы роста).

Органосохраняющие операции:

• Тазовая остеотомия (при дисплазии).
• Корригирующая остеотомия бедренной или большеберцовой кости (при варусной/вальгусной деформации).
• Артроскопическая санация (коленный, плечевой сустав).
• Артродез (хирургическое сращение сустава — крайняя мера при отказе от эндопротезирования, приводит к полной потере подвижности).

Аллогенный костный трансплантат и KTP-пластика (при дефектах костной ткани).

• Полное или почти полное исчезновение болей в покое и при нагрузке (80-95% пациентов, удовлетворены результатом).
• Восстановление опороспособности конечности и полного объема движений функционально значимого объема движений.
• Устранение хромоты, восстановление длины конечности (при эндопротезировании тазобедренного сустава).
• Возвращение к повседневной активности и труду.
• Улучшение качества жизни (индекс WOMAC, шкала Харриса).
• Должный (95% через 10 лет) и хороший долгосрочный результат (средний срок службы эндопротеза — 15–25 лет).

Сроки наступления результата: Боль исчезает сразу после операции, активное восстановление до 12 месяцев.

Общие хирургические (частота < 1-3%):

• Инфекция: поверхностная (нагноение раны) и глубокая (перипротезная инфекция) — наиболее грозное осложнение, часто требует ревизионной операции.
• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — особенно при эндопротезировании нижних конечностей. Обязательна профилактика.
• Кровотечение, гематома.
• Повреждение нервов (седалищного при ТБС, малоберцового при коленном, подкрыльцового при плечевом).
• Повреждение сосудов.
• Послеоперационная гематома, серома.

Специфические риски эндопротезирования:

• Асептическое расшатывание компонентов эндопротеза — наиболее частая причина ревизии (возникает из-за износа полиэтилена, остеолиза).
• Вывих головки эндопротеза (особенно тазобедренного) — требует закрытого вправления или ревизии.
• Перипротезный перелом — перелом кости вокруг ножки или чашки (требует остеосинтеза и/или ревизии).
• Нестабильность эндопротеза (особенно плечевого при разрыве вращательной манжеты).
• Имплант-ассоциированная аллергия на металл (никель, кобальт, хром — диагностируется редко).
• Тугоподвижность (фиброз, анкилоз) — особенно коленного сустава (требует мобилизации под наркозом или артролиза).

Диагностические ограничения: МРТ и КТ после эндопротезирования возможны, но с ограничениями (артефакты от металла).

Невозможность выполнения МРТ некоторых типов эндопротезов.

Ранний послеоперационный период (стационар, 5–14 дней):

• Активизация «на стул» и с помощью костылей (со 2-го дня, в зависимости от опороспособности).
• Нагрузка на ногу после эндопротезирования ТБС и колена — дозированная, с костылями, полная — после оценки стабильности (обычно 4–8 недель). После плеча — ограничение отведения и сгибания.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Пассивные и активные упражнения, работа с механотерапевтом, изометрические сокращения мышц. Раннее восстановление объема движений — ключевой фактор для коленного сустава.
• Антибиотикопрофилактика (1-2 дня).
• Антикоагулянтная терапия (профилактика тромбозов в течение 2–4 недель).
• Криотерапия (ICES — холод, компрессия, возвышенное положение), при лечении коленного сустава — прерывистый холод.

Поздний послеоперационный период (от 2 недель до 3-12 месяцев):

• Ходьба без костылей — через 4-8 недель (ТБС, колено) или через 6-8 недель (после первичной активизации после плечевого).
• Физиотерапия: Магнит, лазер, миостимуляция, ультразвук, электрофорез, парафинолечение.
• ЛФК (укрепление мышц, восстановление объема движений):

                    - Тазобедренный сустав: упражнения на отведение и разгибание, изометрические напряжения ягодичных и бедренных мышц, плавание (через 6-8 недель).

                    -  Коленный сустав: особенно важна разработка угла сгибания (пассивные, активные упражнения). Упражнения на велоэргометре (без нагрузки).

                    -  Плечевой сустав: изометрические упражнения для ротаторов, отведение, сгибание, активная и пассивная разработка; избегать резких движений и подъема тяжестей.

• Биомеханический контроль походки (для ТБС и колена).

Долгосрочные рекомендации:

• Ограничение нагрузок: Избегать прыжков, бега, контактных видов спорта, подъема тяжестей более 25-30 кг для ТБС и колена (плечо — ограничение подъема тяжестей >5-10 кг).
• Ношение ортеза (при коленном суставе — иногда до 6 недель).
• Профилактика вторичных падений и травм (особенно тазобедренного сустава).
• Контроль массы тела (снижение нагрузки на эндопротез).
• Регулярные контрольные осмотры и рентгенография (через 1, 3, 6, 12 месяцев, затем раз в 2-3 года): для оценки износа полиэтиленового вкладыша и стабильности компонентов.
• Прием антибиотиков перед стоматологическими и урологическими манипуляциями (профилактика гематогенной инфекции) — по рекомендации кардиолога/ортопеда.
• Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ревматоидный артрит) для продления срока службы эндопротеза.

Не рекомендуется после эндопротезирования нижних конечностей: бег, прыжки, приседания, подъем на носки, длительная нагрузка с весом.