Ампутации нижних конечностей

Ампутация — это хирургическая операция по отсечению дистальной (периферической) части конечности на протяжении кости. Различают ампутации по первичным показаниям (некроз, гангрена) и вторичным (последствия травм, опухоли). Уровень ампутации определяется жизнеспособностью тканей и возможностью последующего протезирования. Чем дистальнее уровень ампутации (палец, стопа, голень), тем лучше функциональный результат и качество жизни. Ампутация бедра выполняется по строгим показаниям.

• Гангрена нижней конечности вследствие атеросклероза (синдром диабетической стопы, облитерирующий атеросклероз).
• Тяжелая травма с размозжением тканей и нежизнеспособностью конечности.
• Злокачественные опухоли костей и мягких тканей.
• Тяжелая инфекция (анаэробная, сепсис), не поддающаяся лечению.
• Отморожения и ожоги IV степени.

• Спасение жизни: Удаление нежизнеспособной конечности, являющейся источником интоксикации, сепсиса и угрозы жизни (основная цель).
• Профилактика распространения инфекции: Удаление гангренозных тканей.
• Создание культи, пригодной для протезирования: Формирование опороспособной культи с хорошим кровоснабжением и мягкотканным покрытием.
• Устранение болевого синдрома (фантомные боли могут сохраняться).

• Сухая или влажная гангрена конечности с четкой демаркационной линией.
• Прогрессирующая анаэробная инфекция (газовая гангрена).
• Сепсис, обусловленный некрозом конечности.
• Травматический отрыв конечности (при невозможности реплантации).
• Распад злокачественной опухоли с кровотечением.

• Агональное состояние пациента (операция может быть отсрочена до стабилизации, если это возможно).
• Отсутствие демаркации при сухой гангрене (иногда выжидают).

Экстренная или срочная операция. После операции — длительная реабилитация и протезирование

Экстренная (по жизненным показаниям) или плановая (при хронической ишемии).

Включает:

• Оценку уровня ампутации (определение границы жизнеспособности тканей).
• Антибактериальную, инфузионную, дезинтоксикационную терапию.
• Контроль гликемии (при диабете).
• Ангиографию (для выбора уровня, при плановых операциях).
• Лабораторное обследование.
• Консультацию анестезиолога.

1. Анестезия: Спинальная, эпидуральная или общая (эндотрахеальный наркоз).
2. Обработка операционного поля.
3. Разрез кожи и мышц по уровню ампутации (с учетом формирования кожно-фасциального лоскута для закрытия культи).
4. Пересечение кости (пилой Джигли или электропилой).
5. Обработка костного опила (сглаживание острых краев).
6. Перевязка магистральных сосудов (тщательный гемостаз).
7. Пересечение нервов (с обработкой для профилактики невром).
8. Формирование культи: Ушивание мышц над костным опилом, ушивание кожи с оставлением дренажа.
9. Асептическая повязка. При влажной гангрене рану часто оставляют открытой (не ушивают) для дренирования.

• Реконструктивные сосудистые операции (шунтирование) — при критической ишемии без гангрены.
• Эндоваскулярные вмешательства (стентирование).
• Консервативное лечение (при сухой гангрене без демаркации).

Удаление нежизнеспособных тканей, купирование септического процесса, спасение жизни. Формирование культи, позволяющей носить протез и сохранять возможность передвижения

• Кровотечение.
• Инфекционные осложнения (нагноение культи, остеомиелит культи).
• Некроз кожи и мягких тканей культи (требует реампутации на более высоком уровне).
• Фантомно-болевой синдром.
• Контрактуры суставов.
• Тромбоэмболические осложнения.
• Психологическая травма.

Ранний послеоперационный период:

• Возвышенное положение культи.
• Контроль повязки, дренажа.
• Антибактериальная терапия.
• Профилактика контрактур (правильное укладывание конечности, ЛФК).

Подготовка к протезированию (начинается после заживления раны):

• Массаж культи.
• Бинтование культи эластичным бинтом для формирования формы.
• ЛФК для укрепления мышц.
• Психологическая поддержка.

Долгосрочные:

• Подбор и изготовление протеза.
• Обучение ходьбе на протезе.
• Пожизненное наблюдение у хирурга, ортопеда, протезиста.
• Контроль состояния культи, уход за кожей.