Проблемы ожирения и вспомогательные репродуктивные технологии

Лечение ожирения представляет из себя крайне сложную и многозадачную проблему.

Кроме непосредственного снижения массы тела врачам необходимо, во-первых выявлять, уточнять и назначать адекватное лечение ассоциированных и сопутствующих ожирению заболеваний (сердечно-сосудистой патологии, нарушения углеводного и липидного обмена, синдрома ночного апноэ, новообразований, проблем в репродуктивной области).

Также важно вовремя выявить вторичный характер ожирения, который может сопровождать целый ряд, в первую очередь, эндокринных заболеваний, требующих своей, зачастую непростой, диагностики и назначения адекватного лечения под постоянным наблюдением эндокринолога.

В основе лечения ожирения – пресловутая ТМОЖ – терапевтическая модификация образа жизни.

Принцип прост – меньше есть и больше двигаться. А вот как этого добиться – вопрос!

Хорошо известно - основой основ является оптимизация энергетического баланса организма.

Энергетическими затратами человека являются основной обмен, специфическое динамическое воздействие пищи (энергозатраты на усвоение пищи) и физическая активность.

В среднем суточные траты мужчины составляют 1500 – 1800 ккал; у женщин 1200 – 1500 ккал.

Цели лечения ожирения:

1. Стабилизация веса - нет нарастания индекса массы тела (ИМТ)
2. Снижение ИМТ на фоне модификации образа жизни с целью снизить риск развития осложнений
3. Снижение ИМТ на 10% от исходной величины с явным снижением факторов риска и повышением шансов на эффективное использование вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии.
4. Нормализация массы тела (достигается редко) необходимое для проведение программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Изменение образа жизни за счет коррекции питания и расширения объема физических нагрузок являются основой в лечении ожирения и рекомендуется как первый и постоянный этап лечения ожирения.

В настоящее время признано эффективным снижением калорийности пищи на 30% от суточных энергозатарат.

Пациенту можно рекомендовать следить за питьевым режимом, при отсутствии противопоказаний целесообразно выпивать стакан негазированной воды, длительно (до 20 раз) пережевывать куски пищи, оставлять на тарелке не менее 1/3 обычной порции, питаться дробно (перерыв до 2,5 – 3 часов), принимать пищу не позднее, чем за 3 часа до сна.

При этом достигается постепенное (0,5 – 1,0 кг в неделю) снижение веса в течение 4–6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени, при этом теряется 5–15% от исходной массы тела, преимущественно за счет жировой ткани, а не за счет потери мышечной массы, жидкости или костной массы. Такой темп снижения веса достаточно легко достигается больным, является безопасным и при нем риск рецидива набора веса наименьший.

Более интенсивное снижение массы тела может быть рекомендовано больным с высоким риском развития метаболических осложнений, с морбидным ожирением, перед проведением плановых медицинских манипуляций.

К сожалению, для большинства пациентов, страдающих ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу.

Экспертное мнение врача

Пациентам с ожирением рекомендуется (минимально!) 300 мин в неделю физической активности умеренной интенсивности или 150 мин в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности.

Обязательно следует рекомендовать исключение из рациона высококалорийных продуктов, алкоголя, отказ от фастфуда, продуктов быстрого приготовления, полуфабрикатов, продуктов кулинарии, резкое ограничение посещений мест общепита, упор на еду домашнего приготовления, использование минерально-витаминных комплексов, коррекция поведения (отказ от сидячего образа жизни, исключение из окружения пациента факторов, способствующих перееданию).

Пациентов можно и нужно мотивировать к приверженности к здоровому образу жизни, профилактике ассоциированных с ожирением жизнеугрожающих заболеваний, ведению дневников питания, физической активности и контроля веса, регулярного посещения врача, повышения комплаентности пациента лечебным мероприятиям. Ощущение у пациента вовлеченности лечащего врача в его снижение веса крайне важно и благотворно.

Вполне можно рекомендовать и различные программы виртуальной реальности, направленных на потерю веса (расчет калорийности, шагомеры, контроль питьевого режима и др.).

Важно проинформировать пациента о замедлении и остановке процесса похудения, объяснить физиологию процесса и предостеречь от «срыва» в этот психологически непростой период.

Очевидна необходимость адекватного лечения заболеваний при вторичном ожирении. К такой патологии эндокринной системы мы относим инсулинорезистентность и другие нарушения углеводного обмена, гипотиреоз, гипепролактинемия, заболевания надпочечников, гипогонадизм у мужчин и ряд других.

Медикаментозная терапия самого ожирения признана эффективной с высоким уровнем доказательности и, безусловно, может быть рекомендована пациентам с ожирением. Однако, вместе с тем, использование медикаментозной терапии сопряжено с некими обязательными условиями, а именно:

• препараты должны быть дополнением к изменению образа жизни;
• не рекомендуется использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения;
• не существует идеального препарата;
• целевые показатели эффективности при длительном лечении не менее 5% от исходной массы тела в год (сравните цифры со снижением веса только при модификации образа жизни!);
• значительной длительностью использования препаратов.

Очевидно, что рекомендованные средства для похудения имеют те или иные побочные действия (производные сибутрамина вообще запрещены к применению на территории стран Европы, США и Канады из-за, в первую очередь, негативного влияния на сердечно-сосудистую систему, которая страдает при ожирении одной из первых). Орлистат (ингибитор кишечной липазы) практически всегда вызывает стеарею, что часто останавливает группу социально-активных пациентов к его применению. Использование лираглутида – аналога человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) - ограничивается необходимостью парентерального введения, высокой стоимостью и выраженным гипогликемическим эффектом.

В настоящее время больным предлагается большой спектр косметических методов коррекции ожирения: криолиполиз, радиочастотное воздействие, инфракрасное облучение, мезотерапия и др, а также всем хорошо известная липоскакция, относящаяся к инвазивным методам.

В последние годы в мировой практике стали широко использоваться оперативные методы лечения тяжелых морбидных форм ожирения (баритарическая/метаболическая хирургия).

Напомню, что морбидным формам относятся ожирение с индексом массы более 40 кг/кв м и ожирение с индексом массы более 35 кг/кв м при наличии серьезных осложнений, обусловленных ожирением.

Цель такого вмешательства – не просто снижение веса, но и существенное улучшение метаболических показателей пациента. По современным представлениям, цель бариатрической/метаболической хирургии – не просто уменьшить вес пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов.

В настоящее время бариатрическая/метаболическая хирургия является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных.

Кроме того, уже доказана и экономическая целесообразность этого радикального метода лечения - существенно снижаются финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний.